Мобилна психиатрия

Д О К Л А Д

ОТ Д-Р ГЪЛЪБИНА ТАРАШОЕВА

НАЦИОНАЛЕН КООРДИНАТОР НА ПРОГРАМАТА ЗА КРИЗИСНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ЛИЦА С ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА – “МОБИЛНА ПСИХИАТРИЯ”

ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ЗАДАЧА № 15 ОТ

“НАЦИОНАЛЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ПОЛИТИКАТА ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ЗА ПЕРИОДА 2006 – 2012 г.”

(ПРИЕТ С ПРОТОКОЛ-РЕШЕНИЕ № 53 ОТ ЗАСЕДАНИЕТО НА МИНИСТЕРСКИ СЪВЕТ ОТ 28.12.2006 г.)

ЗАДАЧА № 15

Изграждане на служби за кризисни интервенции с мобилни екипи

– Изработване, съгласуване и внедряване на програми за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства.

– Интегриране на изградените служби към структурата на центровете за спешна медицинска помощ или към психиатричните диспансери.

– Осигуряване на тясно взаимодействие с психиатрично отделение към областна многопрофилна болница за активно лечение или към психиатричен диспансер.

Резултат /продукт/ за отчитане

Изграждане на служби за кризисни интервенции с мобилни екипи в четири пилотни общини

Срок на изпълнение- 15.12.2007 г.

Със заповед на МЗ № РД 09-251 от 25.07.07 за координатори на дейности по ПЛАН ЗА ДЕЙНОСТИТЕ ПРЕЗ 2007г. ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ  НА “НАЦИОНАЛЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ПОЛИТИКАТА ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ЗА ПЕРИОДА 2006 – 2012 г.”, За координатор на задача 15. “Изграждане на служби за кризисни интервенции с мобилни екипи” бях определена аз, д-р Гълъбина Тарашоева.

С писмо от проф. Л. Иванов от 24.09.07, бях уведомена, че със заповед № РД – 15-2862 от 12.09.2007 на министъра на здравеопазването е извършена промяна в Бюджета на МЗ и Бюджета на НЦООЗ, с което средствата за осъществяване на дейностите по Националния план за действие през 2007г. са осигурени и могат да се използват

В изпълнение на възложената ми задача, извърших следните дейности:

1. Изработих програмата за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства, чрез мобилни екипи – Мобилна психиатрия. За изработването на тази програма ползвах идеите, заложени в демонстрационния проект “Мобилна психиатрия” от Националната програма за психично здраве, които доразвих, разработих и детайлизирах. Изработих базата за длъжностните характеристики на петте члена на мобилния екип. Прецизирах процеса на кризисната интервенция в протоколите и алгоритмите. Изработих и формуляр за декларация за информирано съгласие за включване в програмата мобрлна психиатрия, давано както от пациента, така и от ангажиралият се да сътрудничи негов близък. Организирах и изработването на анкетни карти за обратна връзка от екипите, така и от пациентите и техните близки. Обработването на данните от тях предстои.

Предоставих изработената програма както и целия пакет от работни инструменти, протоколи и алгоритми, за консултиране и одобрение от консултанта на ПЛАН ЗА ДЕЙНОСТИТЕ ПРЕЗ 2007г. ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ  НА “НАЦИОНАЛЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ПОЛИТИКАТА ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ЗА ПЕРИОДА 2006 – 2012 – д-р Христо Хинков и получих неговото одобрение.

Прилагам изработената от мен програма за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства, чрез мобилни екипи – Мобилна психиатрия, както и целият пакет от работни инструменти, протоколи и алгоритми, необходими за дейността на екипите по тази програма.

2. Заедно с д-р Хинков избрахме 4 пилотни общини, подходящи за изграждане на служби за кризисни интервенции с мобилни екипи, а именно – София град, Пловдив, Русе и Враца, и определихме областните диспансери за психични заболявания в тези градове за базови организации, а техните управители  – за регионални координатори на програмата.  С д-р Хинков споделяме общото мнение, че центровете за спешна медицинска помощ не притежават специалисти в сферата на психиатрията, и още по-малко – на кризисните интервенции, поради което те не разполагат с човешки, а и с времеви ресурс за провеждане на кризисни интервенции при лица с психични разстройства. Това мнение беше подкрепено и от управителите на психиатричните диспансери в четирите пилотни общини.

3. Предоставих на четиримата регионални координатори – д-р Л. Живков, д-р И. Кехайов, д-р Т. Матева и д-р Н. Иванова изработената от мен програма за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства, чрез мобилни екипи – Мобилна психиатрия, както и целият пакет от работни инструменти, протоколи и алгоритми, необходими за дейността на екипите по тази програма. Заедно с четиримата регионални координатори съгласувахме програмата за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства с конкретните възможности за прилагането й във всяка от 4-те пилотни общини, на базата на изготвената от тях информация за състоянието на спешната психиатрична помощ и потребностите от кризисни интервенции при лицата с психични разстройства в съответната община.

Поради всеобщото мнение, /изразено от четиримата регионални координатори и управители на психиатрични диспансери, както в техните текстове, така и на работната среща на 06.12.07./ за важността на темата за състоянието на спешната психиатрична помощ /СПП/ в България, си позволявам да го изложа в доклада. С това изпълнявам и решението, взето единодушно на тази работна среща.

Спешната психиатрична помощ е регламентирана в Закона за здравето, чл.153 и чл.154. като съвкупност от медицински правила и дейности, които се прилагат спрямо лица с очевидни признаци за психични разстройства, когато поведението или състоянието им представлява пряка и непосредствена опасност за собственото им здраве и живот, или за здравето или живота на други лица. Спешната психиатрична помощ се оказва от психиатричните диспансери, лечебни заведения за стационарна психична помощ, психиатричните отделения и клиники към многопрофилните болници и центрове за спешна медицинска помощ. Досега финансиране се осигурява само при приемане на тези пациенти в стационарните отделения, като делегирана от държавата дейност – за 2007 – по 504,00 лева на преминал в стационара болен. Но цялата високо квалифицирана и високо рискова дейност на цял екип специалисти при амбулаторното и/или домашно обслужване на пациент в спешно психиатрично състояние е нефинансирана, независимо дали този пациент ще бъде хоспитализиран или спешността ще бъде овладяна в амбулаторни или домашни условия.

Никъде няма законови или поднормативни актове за транспортиране на спешни психиатрични случаи или оказване на спешна психиатрична помощ в дома.им. В наредба 25 от 1999г. за оказване на спешна медицинска помощ,/СМП/  в чл. 4 се казва, че “обект на СМП са лица с данни за психично разстройство, които представляват опасност за себе си и околните”, а в чл. 7 на същата наредба, че “разходите по оказване на спешна медицинска помощ до хоспитализиране на пациента се поемат от държавата” . В чл. 12. се казва, че “ЦСМП оказват спешна медицинска помощ на мястото на инцидента, по време на транспорта и в спешното отделение”, както и че “Спешно отделение се разкрива на територията на многопрофилна болница”, но не и на територията на диспансер. В наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и ДМСГ, изменена и допълнена през януари 2007 г. в чл. 21б /3/ се казва, че началник на спешно отделение може да бъде магистър по медицина със призната специалност, като са изброени всички други специалности, но не и психиатрия. В медицинския стандартът по психиатрия се разглежда и регламентира спешната психиатрична помощ само на хоспитализиран вече пациент.

Със Заповед на МЗ №  РД 15-2248 от 05.2007 Психиатричните диспансери не са включени в списъка на приложение №13 на местата, в които се извършва и съответно финансира “оценка на здравословното състояние и поставяне на индикации за спешно състояние на пациенти, които не са хоспитализирани в същата болница”. При последната промяна на наредба № 29/1999г от 23.01.07 чл. 21.б (2) Спешно отделение е дефинирано като специализирана структура, разположено на обособена територия единствено в лечебно заведение  за болнична помощ. С това Диспансерите бяха извадени от списака на лечебните заведения, оказващи спешна помощ, и спешната амбулаторна дейност се оказа нерегламентирана, поради което става още по-невъзможно да бъде финансирана.

 От друга страна нито едно друго лечебно заведение не бе реално натоварено с тази дейност.

От всичко тово произлизат следните проблеми:

• ЦСМП могат да получават и получават финансиране за оказване на СМП  и при психиатрична спешност, но поради липса на ресурс /време, специалисти/, както и поради подчертано специфичната характеристика на психиатричната спешност /липса на съзнание за болест и на мотивация за лечение у психично болния, рисково поведение, агресия към помагащия, разрушителни действия при опит да се помогне против волята му, процедури по задължително лечение, спазване на правата на пациента, търсене на съдействие на полицията, понякога необходимост от вземане на мерки за временно физическо ограничаване, за което се изискват специални условия, наблюдение и спазване на нормативни изисквания/, екипите на ЦСМП отказват да се ангажират с тази дейност, при всяка възможност я отклоняват към психиатричните диспансери, или  я реализират формално, често просто извършват транспорт на болния от дома му до диспансера. В диспансера се извършва реалната спешна психиатрична помощ, но той не получава никакво финансиране за това.
• В случаите когато болният в спешно психиатрично състояние е познат на диспансера, или когато близките му опишат данни за психотично мотивирано опасно поведение, дежурни или спешни екипи извършват домашни посещения и реализират необходимите спешни психиатрични интервенции на място, преценяват необходимостта от хоспитализация и транспортират болния до психиатричния стационар с висока степен на сигурност. Тази дейност при оказване на спешна психиатрична помощ в дома и при транспортирането, още по-рискова, натоварваща и скъпо струваща, не само не се финансира за диспансера, но и не е регламентирана в нормативните документи. Ако тя бъде отказана и от отказа произтекат негативни последици за живота или здравето на болния или околните, вината се стоварва на отказалата я психиатрична служба. От друга страна, същата тази служба, поради липсата на правен регламент за тази дейност, постоянно рискува да бъде атакувана от правозащитни организации и юристи, че нарушава правата и свободите на болния, като “нахлува” без съгласието им в дома им.
• Транспортът на на психично болни в спешно състояние се отказва да се извърши и  от полицията, която изисква присъствието на медицинско лице и специализиран медицински транспорт, и налага на диспансерите да го реализират. Транспортирането на болни и до съда за съдебни заседания във връзка със искане за задържане за наблюдение след изтичане на 24-те часа на спешност, както и до мястото на реализиране на задължително лечение, също се възлага на спешните екипи на психиатричните диспансери. И отново тази отговорна, скъпа, квалифицирана, рискова и натоварваща дейност на екипите, извършващи този транспорт не се финансира от никого и не се регламентира в никакъв нормативен документ.

 Поех и изпълнявам ангажимента си пред регионалните координатори и управители на психиатричните диспансери, както и пред ръководителите на мобилните екипи, да изразя единодушното им мнение, декларирано на работната ни среща на 06.12.07, че това състояние на спешната психиатрична помощ представлява поредната дискриминация както на психично болните, така и на специалистите, които ги обслужват и на психиатричните диспансери. Категорично бе заявена препоръката да се промени нормативната уредба по начин, ясно и недвусмислено регламентиращ извършването на спешната психиатрична помощ във всичките й форми – амбулаторна, стационарна, в дома на болния и при транспортирането му, както и съответното й финансиране.  Да се изработят стандарти за добра практика в спешната психиатрична помощ, протоколи и алгоритми при извършването й.

4. Съдействах на регионалните координатори за внедряването на адаптираните от тях към съответните местни условия програми за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства, както и за изграждането на мобилните екипи за кризисни интервенции към службите за спешна психиатрична помощ в 4-те пилотни общини.

Изграждане на служби за кризисни интервенции с мобилни екипи изисква много сериозен материален ресурс и капиталови разходи, каквито в тази програма не са предвидени.

 С предоставените финансови средства, които бяха предназначени единствено за дейност, беше възможно изграждане само на мобилни екипи, които да работят по разработената и адаптирана програма в рамките на два  месеца. 

Получаването на заповед № РД – 15-2862 от 12.09.2007 на министъра на здравеопазването за извършена промяна в Бюджета на МЗ и Бюджета на НЦООЗ, с което средствата за осъществяване на дейностите по Националния план за действие през 2007г. са осигурени и могат да се използват, едва в последните дни на септември, сериозно комплицира старта на  реализирането на програмата. За работата на екипите за кризисни интервенции с лица с психични разстройства беше необходимо реално календарно време, а до посочената дата за отчитане на дейността оставаха точно 2,5 месеца. За сформирането на екипите в четирите диспансера трябваше да се откъснат от дейността им специалисти, или да се намерят външни на службата. Липсата на осигурено финансиране след тези два месеца водеше до невъзможност да се предложи на кандидатите за изпълнение на тази дейност реалистичен ангажимент. Наложи се в три от диспансерите, екипите да работят по тази програма с ангажираност на половин работен ден, /по два екипа за диспансер/, след работното си време по трудовия договор. В диспансера в София тримата членове ползваха платени и неплатени отпуски и бяха откъснати от дейността си по трудов договор. Това сериозно натовари останалите служители в диспансера, които трябваше да поемат техните дежурства. Двама от членовете на екипа бяха външни на службата, назначени на граждански договори. Затруднението за тяхното намиране в кратките срокове и при липсата на перспектива, носеше риска от невъзможност за сформиране на екип и отказ от изпълнение на програмата.

5. Проведох супервизия на дейността на мобилните екипи в 4-те общини:

във всеки от 4-те диспансера по 20 часа супервизия общо 80 часа. На края на всеки от двата месеца работа на екипите посетих всеки от диспансерите и супервизирах дейността им. При екипите, които не бяха провели предварително обучение за кризисни интервенции, /Пловдив и София/, времето за супервизия по-скоро беше използвано за разяснителна работа и за обучение, и то основно за психосоциалните, а не за медицинските интервенции. Във времето между посещенията си в диспансерите консултирах и супервизирах екипите и по телефона и по електронната поща.

6. Консултирах регионалните координатори при интегрирането на изградените мобилни екипи към структурата на психиатричните диспансери, както и при съгласуването на дейностите с други служби, потенциални партньори в оказването на кризисни интервенции, за взаимодействие при насочване на пациенти към мобилния екип, както и при дейността на екипа за кризисни интервенции. И в четирите общини центровете за спешна медицинска помощ срещат затруднения да обслужват лица с психични разстройства в криза, понякога отказват да го правят, а когато се ангажират, то е основно с транспортирането им до психиатричните диспансери.

От своя страна всеки от четирите психиатрични диспансера разполага със специалисти психиатри, с психолози и социални работници, с медицински сестри и медицински фелдшери с богат опит в работа с лица с психични разстройства. Диспансерът в София разполага със Спешно психиатрично отделение, което функционира макар и под различно наименование от 1973г. и обслужва както пациентите, доведени по спешност в диспансера, така и посещава нуждаещите се от спешна психиатрична помощ в дома им.   Диспансерът в Русе разполага със спешно психиатрично звено на функционален принцип, което оказва спешна психиатрична помощ и на доведени пациенти и извършва домашни посещения по спешност. Диспансерите във Пловдив и Враца разполагат с дежурен екип, който поема доведените по спешност лица с психични разстройства, а при необходимост ги посещава и на посочения адрес. И четирите диспансера разполагат с възможност веднага да хоспитализират нуждаещият се от спешна психиатрична помощ пациент – диспансерът в София разполага с Отделение с висока степен на сигурност, а другите три диспансера разполагат със сектори с висока степен на сигурност във своите стационарни отделения. И в четирите диспансера съществува възможност както за доброволна планова хоспитализация в гранично отделение или в дневен стационар, така и при необходимост за хоспитализация за задължително лечение, съответно на изискванията на Закона за Здравето.  Четирите диспансера също така разполагат със възможност за вземане на мерки за временно физическо ограничаване и постоянно наблюдение. Те разполагат и с богата база данни за лица с психични разстройства в своя регион, която използват при вземане на отговорни решения. Макар и недостатъчен и остарял, автомобилен парк е наличен при всеки от четирите диспансера.

Поради всичко това най-подходящо в тези четири пилотни общини се оказа интегрирането на мобилните екипи за кризисни интервенции при лица с психични разстройства да е във структурата на съответния психиатричен диспансер

7. Консултирах регионалните координатори при осигуряване на тясно взаимодействие на мобилния екип за кризисни интервенции с психиатрично отделение към другите отделения на психиатричния диспансер, както и с други служби за психично здраве, за насочване на пациента след изхода от кризата, ако това е необходимо – постигане на писмени договорености и регламенти.

В Русе и Враца психиатричният диспансер се оказа единственото лечебно заведение за стационарна психиатрична помощ – съответната МБАЛ не разполага с психиатрично отделение, поради което взаимодействие на мобилния екип бе осигурено със стационарните отделения в самия диспансер. В Пловдив и в София психиатрични отделения съществуват към университетските многопрофилни болници за активно лечение. Те обаче са с много ограничена леглова база, и с определени изисквания към хоспитализираните пациенти, като това да не са по задължителния ред, или да са с направление от личен лекар, да са планови, а не по спешност. По времето на действието на програмата Мобилна психиатрия психиатричната кллиника в УМБАЛ Александровска беше в ремонт. Проблем представляваше и краткия срок на осигурено функциониране на тази програма, поради което не беше подходящо обвързване с трайно писмено договорени взаимодействия с тези отделения. Независимо от това диспансерите поддържат добри колегиални контакти с психиатричните отделения в съответните университетски клиники, а също така и със районните психиатрични болници, напр.ДПБ «Св. Иван Рилски» и др., и при необходимост взаимодействат с тях.

8. Обобщаих резултатите от дейността на мобилните екипи за кризисни интервенции в 4-те общини. За целта на 06.12.07 в София организирах и проведох работна среща с четиримата регионални координатори и с представители на техните мобилни екипи, за анализ на постигнатите резултати в 4-те пилотни общини и първоначално остойностяване на услугата “кризисна интервенция при лице с психично разстройство в дома с мобилни екипи”. На тази работна среща беше споделен опита на екипите в реализирането на кризисните интервенции, обсъдени бяха трудностите и постиженията, резултатите от интервенциите и от икономическия анализ. Обсъдени бяха и състоянието и пробллемите на спешната психиатрична помощ във всяка от четирите общини. Изготвих  доклада  за отчитане на резултатите от дейността по задача 15  “Изграждане на служби за кризисни интервенции с мобилни екипи в четири пилотни общини”.

Заедно с четиримата регионални координатори  изготвихме препоръки към МЗ и към общините за необходимостта от ресурсно осигуряване на продължаването и разширяването на дейността на мобилните екипи за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства, както в съответните общини, така и в страната.

9. Резултатите от дейността на мобилните екипи за кризисни интервенции при лица с психични разстройства по програмата Мобилна психиатрия, реализирана в София, Пловдив, Русе и Враца са отчетени и предадени в докладите на регионалните координатори.

             В София работи един екип на пълен работен ден и обслужи 21 пациента за двата календарни месеца. В другите три диспансера работиха по два екипа на по половин работен ден и обслужиха: в Пловдив – 19 , в Русе – 17  и  във Враца – 21/20  лица с психични разстройства в криза. Общо за времето на дейност по програмата Мобилна психиатрия, в рамките на 2 месеца, в програмата за кризисни интервенции бяха включени 78 лица с психични разстройства в криза. Екипите работиха с много повече пациенти, които бяха насочени към програмата, но не отговаряха на критериите за включване, като за обслужването на някои от тях /общо …. за 4-те диспансера/ мобилните екипи инвестираха не малка част от времето си и ресурсите. Това ще е естествен процес и за в бъдеще при тази програма, и е необходимо да се има предвид при планиране на ресурсите на мобилните екипи.

От включените в програмата общо 78 лица в криза за два месеца в четирите диспансера следва, че реално капацитетът на един екип, работещ в рамките на 7 часов работен ден за един месец е реализиране на кризисни интервенции при  9-10 лица в криза.

От включените в програмата 78/77 лица в криза, при 66/64 /в 85% от случаите/ е предотвратена изобщо хоспитализация и кризата е овладяна с помощта на мобилния екип в дома на болния. При 9 от тези 78 лица /в 12% от случаите/ кризисната интервенция е започнала с краткосрочна хоспитализация в рамките от един до 4 – 5 дни, за преодоляване на високо рисковото болестно мотивирано поведение, след което е продължила в дома на болния със съдействието на подкрепящи близки. Само 7/5 от всичките 78 болни  не са приключили успешно програмата за кризисни интервенции в дома, като 5/4 от тях са били хоспитализирани в психиатричен стационар, а двама/един самоволно е напуснал програмата, като е оттеглил информираното си съгласие за участие в нея. 

Средната възраст на включените в програмата лица в криза е 44 години, като най-младият е на 14 години, а най – възрастният е на 85 години.

Процентно то разпределение по пол е мъже 38% и жени – 62%.

Процентно разпределение по отношение на социален статус е – 24% са работещи, 12% са учещи /в това число общо ученици и студенти/, и 64% са неработещи /в това число общо пенсионери и безработни/

По отношение на образованието – с основно са 23%, със средно са 55%  и  с висше /в това число и полувисше/ – 22%.

При 41% от включените в програмата пациенти боледуването е започнало през настоящата 2007 г. При 40% от всички включени кризата и първи епизод на психично боледуване.

По отношение на подкрепящия семеен ресурс при лицата в криза – при 54% от случаите той е наличен /има един подкрепящ близък/, в 26% е висок /има двама или повече подкрепящи близки/, и недостатъчен в 20% от случаите /при наличие на близък, но недостатъчно ефективен в оказването на подкрепа/. Приблизително съответно на нивото на семейния ресурс е и процентното съотношение на степента на рисковото поведение. С висока степен на рисково поведение са били 22% от случаите, съответстващо на 26% от случаите са с висок семеен ресурс, осигуряващ достатъчна подкрепа за овладяването на кризата в дома. При 45% от случаите степента на рисково поведение е средна, съответно при 54% е наличен поне един ефективен подкрепящ близък, който да гарантира предотвратяването на рисковото поведение. В 35% степента на рисково поведение е била ниска, като те са и случаите с недостатъчно ефективен в подкрепата си близък /20%/,  но и някои от случаите на наличен и висок семеен ресурс. От съпоставянето на тези два показателя е видно, че екипите не са предприемали неразумни рискове от включване в програмата на високо рискови пациенти при недостатъчно силен семеен ресурс. Същевременно в голяма част от случаите с висока степен на рисково поведение хоспитализацията би била по задължителния ред, т.е. предотвратена е принудителна хоспитализация чрез партнирането на мобилния екип със силно подкрепящо семейство за овладяване на кризата в дома. Точно в тези случаи обаче е подходящо оставянето на болния за наблюдение до 24 в спешно психиатрично отделение, преди да започнат домашните посещения от мобилния екип.

По степен на рисково поведение процентното разпределение в различните градове варира в широки граници, което при натрупване на повече опит би могло да бъде и по-задълбочено анализирано и интерпретирано.

Средния брой дни участие на един пациент в програмата също варира в различните градове от 12 до 21, но средно  за четирите пилотни общини е 18 дни. Това е почти равно на средната продължителност на престоя при хоспитализация по спешност /15 дни/ , и почти наполовината на средния престои при плановите хоспитализации на обострени психично болни – 30 дни.

• диагноза – процентно разпределение, като за всички F.20 да е в една рубрика, без разширението след точката

При всичките 78 лица в криза са направени общо 654 домашни посещения. Общо при всички пациенти са направени 376 домашни посещения за медицински интервенции /тези на мед. сестра и лекар/. Средният брой домашни посещения на един болен за медицински интервенции е 5. Общият брой домашни посещения при всички пациенти за психосоциални интервенции, независимо от кого са извършени, е 277 или средно 4 за един болен. Някои домашни посещения съчетават и двата вида интервенции. При всичките пациенти са направени и 103 посещения в различни социални институции за целите на разрешаването на кризата, или средно между 1 и две посещения на един болен. Средно броят на посещенията за медицински интервенции /376/ е п риблизително равен на броя на посещенията в дома и в институциите за психосоциални интервенции /380/. Това отразява нагледно разликата между спешната психиатрична помощ, която обхваща единствено медицинската интервенция, и кризисната интервенция при лица с психични разстройства, съществена част от която е психосоциалната интервенция. Мобилната психиатрия на практика е спешна психиатрична помощ, изнесена в общността, реализация на био-психосоциалния модел на обслужване.

При 11 случая /14% от всички/, близък на болния е ползвал отпуск по болест за гледане на лицето в криза.  Оказа се, че много от близките са готови да си останат в дома за да се грижат за своя болен роднина, но с представянето на болничен лист рискуват да загубят работата си, което също би довело до криза. В няколко случая това направи и невъзможно включването на болните им близки в програмата Мобилна психиатрия.

/Възможни са и някои неточности в математическо-статистическия анализ, за което се извинявам, но те са несъществени и се дъжат на недостатъчния ни опит с такава дейност, а и не бяха основна цел на проекта. Основните усилия бяха съсредоточени върху оказването на кризисни интервенции в дома. Събраната информация е документирана и съхранена и при необходимост и достатъчно време,  подлежи и на по-прецизна професионална обработка./

С внедряването на програмата “Кризисни интервенции при лица с психични разстройства с мобилни екипи” се реализира стратегията за работа по програма от грижи с определени критерии за включване и за изключване, с предвиден капацитет, описание на конкретните дейности, организирани в утвърдени протоколи, както и за работа в мултидисциплинарен екип.

 Работата по програма Мобилна психиатрия е решителна крачка в преориентирането от институционална психиатрия към психично-здравно обслужване в общността.

Мобилните екипи реализираха принципа на комплексност, приемственост, непрекъснатост и продължителност на грижите – медицински, психологични, социални, съответно на потребностите във конкретния случай. Премина се от медицинския модел за разбиране и лечение на психичната болест към био-психо-социалния модел, и съответно на това интегриране на приносите на медицински и немедицински специалисти, не само за излекуване, а за подобряване на качеството на живота на болния и възвръщане на смисъла от него.

10. Икономически анализ на първоначално остойностяване на услугата “Кризисна интервенция при лица с психични разстройства, проведена в дома, от мобилен мултидисциплинарен екип”.

В резултат  на извършените дейности по внедряването на програмата стана възможно едно приблизително и само първоначално остойностяване на услугата «кризисна интервенция при лица с психични разстройства с мобилни екипи».  То би могло да служи само за ориентир при планиране и управление на една такава услуга, реализирана като постоянна за диспансера дейност.

 След обобщаването на разходите за всички 78 пациенти включени в програмата,         средна стойност на лекарстводен за един болен в програмата е 1,44 лв. Средна стойност на медикаментите общо за престоя в програмата за един болен е 26,31.

Размерът на разходите за медикаменти варира в много широки граници в различните диспансери. Той е нисък там където е калкулирана цената само на спешната медикация, след което лакарствата за кризисната интервенция са осигурени по линия на НЗОК, със съдействието на социалните работници. И е висок там където са осигурени съвременни медикаменти от диспансера за целия период на кризисната интервенция /със средства по програмата или от дарения/. При регламентирането на тази услуга следва ясно да се дефинира, че тя е извънболнична, и макар и да се изпълнява от диспансерите, лекарствата за нея трябва да се осигуряват чрез НЗОК. Опитът в два от диспансерите показа, че социалните работници успешно съдействат за взаимодействието между ричен лекар, извънболничен психиатър, РЗОК и мобилен екип за осигуряване на медикаментите. По програма са осигурени и медикаментите за здравно неосигурените, които не са малко сред лицата с психични разстройства.

Средно изминати километри за един болен са – …., и съответно средно изразходвано гориво – …. Литра за ….лв. Тези показатели също варират много за различните пилотни общини, в зависимост от това, какъв регион от тях се поема за обслужване от програмата Мобилна психиатрия.

Средната стойност на един преминал през програмата пациент е 426,00 лв, а с включена в нея и цената на поне един час супервизия  е 456,00лв.

 Тези изводи следва да се подкрепят от проспективни изследвания, които да отчитат хоспитализацията в по-дългосрочен план, както и други показатели като продължителност на последвал болничен престой. Икономическите показатели сочат по-ниски средни разходи както за участие в цялостната програма, така и по отношение на средния дневен разход в сравнение с болничното лечение в диспансера.

И в крайна сметка стана възможно определянето на здравно-икономическа целесъобразност на предлаганата услута. Доказа се намаляване на социалните  и икономически загуби от психичната болест. Това прави услугата жизнеспособна в пазарни условия.

11. Изводи и препоръки към МЗ и към общините за необходимостта от ресурсно осигуряване на продължаването и разширяването на дейността на мобилните екипи за кризисни интервенции при лицата с психични разстройства, както в съответните общини, така и в страната.

Изводи:

1. Най-подходящо е Мобилните екипи за кризисни интервенции да се позиционират в психиатричните диспансери, соътветно трансформирани в бъдещите Центрове за психично здраве.
2. Макар и диспансерът да се приема за част от инстутициуналната мрежа, която оказва психично-здравни грижи, тя е единствената комплексна структура, разполагаща и с материална база и с човешки ресурс и осигуряваща приемственост и последователност на обслужването, която може да поеме изпълнението на функции и в общността, и да допринесе по същество за деинституционализацията при лицата с психични разстройства, като успешното приключване на настоящия проект е доказателство за това.
3. Основният индикатор за ефективност на програмата – превенция на хоспитализацията, е висок 85%. Когато хоспитализацията по спешност е неизбежна, нейната продължителност може да се сведедо минимум /1-5 дни/ и да прерастне в кризисна интервенция в дома чрез мобилни екипи. Това води до намаляване на социалните и икономически загуби от психични болести, и в частност при спешните психиатрични състояния. Намалява се рискът от стигматизация психотравмиране, /съпътсващи всяка психиатрична хоспитализаия/, както на лицето в криза, така и на близките му
4. Налице е Здравно-икономическа целесъобразност на услутата “Кризисни интервенции при лица с психични разстройства, реализирани в естествената семейна среда чрез мобилни мултидисциплинарни екипи” или накратко Мобилна психиатрия. Среден разход за един пациент, обслужен в програмата Мобилна психиатрия –  456.00 лв., съпоставен с разхода за  един преминал болен в стационара – 84лв.

5. Капацитетът на един екип, работещ в рамките на 7 часов работен ден за един месец е реализиране на кризисни интервенции при 9-10 лица в криза. Средната продължителност на обслужване в програмата е 18 дни, а максималната – 30.

6. Таргетната група на подходящите за този модел на обслужване са лица с психични разстройства, намиращи се в криза, при които има баланс между степента на рисковото поведение и наличието на семеен ресурс, който да партнира на мобилния екип. И пациенти с висока степен на риск могат да се включат в Кризисна интервенция, оказана в дома от мобилен екип, но само при наличието на гарантирано осигурена подкрепа от семейната среда.
7. Кризисната интервенция е насочена не само към лицето с психично разстройство, а и към неговото най-близко обкръжение. Близките му са както сътрудници на екипа в кризисната интервенция, така често и самите те са обект на кризисната интервенция, т.к. те също са в криза.
8. Включването в този модел на обслужване намалява принудата и повишава сътрудничеството, дава възможност за подобряване на терапевтичната среда чрез обучение на семейството. Посредничи в потенциалните конфликти със социалните институции.
9. Програма Мобилна психиатрия реално може да намали броя на хоспитализациите, но не и да ги премахне. Невъзможно е да се реализира кризисна интервенция при липса на подкрепяща семейна или социална среда. В случаите на наличие на сериозен семеен ресурс, осигуряващ подкрепа, но и високо рисково поведение на лицето в криза, подходящо е кризисната интервенция да стартира с краткосрочна хоспитализация /от 1 до 5 дни/ в психиатрично отделение с висока степен на сигурност, и след това да продължи в дома. Това води до много значително редуциране на продължителността на хоспитализациите, което има както икономически, така и психосоциален ефект.
10. Сформираните мултидисциплинарни екипи, независимо от редица обективни трудности, показаха висока степен на кохезия, мотивация, ангажираност и удовлетвореност от работата. Обучението на екипите в реализиране на кризисни интервенции в дома, може да се осъществява сравнително бързо, за което са разработени инструктивни материали и обучителни модули. Дейността на членовете на тези екипи е висококвалифицирана, рискова и натоварваща и тя може да се реализира само като основна, а не допълнителна. За екипите трябва да бъде осигурена както професионална супервизия, така и необходимите дейности за превенция на синдрома на прегарянето.
11. Работните инструменти /регистрационни документи, протоколи и алгоритми/ са практически приложими и ефективни. Подходящо е по-нататъшното им прецизиране и усъвършенстване, както и включването им с подходящ софтуер в компютърна регистрационна система.
12. Считаме, че с оглед на точното оценяване на отношението разход/полза на услугата и постигане на устойчивост на програмата за кризисни интервенции на лица с психични разстройства, осъществявани от мобилни екипи, следва да продължи като дейност, като бъде осигурена достатъчна продължителност и съответно финансово обезпечаване.

  Препоръки

Възможностите за постигане на устойчивост на програмата Мобилна психиатрия за вбъдеще биха могли да са следните:

• Разкриване на отделение без легла “Мобилна психиатрия” – което да се финансира като делигирана от държавата дейност, на преминал болен
• Разкриване на отделение без легла “Мобилна психиатрия” – което да се финансира на програмен принцип – с определен месечен и годишен капацитет и с определена цена на преминалия през програмата пациент, като част от националната програма за психично здраве.

При регламентирането на тази услуга следва ясно да се дефинира, че тя е извънболнична, и макар и да се изпълнява от диспансерите, лекарствата за нея трябва да се осигуряват чрез НЗОК. Опитът в два от диспансерите показа, че социалните работници успешно съдействат за взаимодействието между ричен лекар, извънболничен психиатър, РЗОК и мобилен екип за осигуряване на медикаментите

Среден разход за един пациент, обслужен в програмата Мобилна психиатрия –  456.00 лв. Съпоставен с разхода за  един преминал болен в стационара – 504.84лв, е видна икономическата целесъобразност на програмата Мобилна психиатрия.

Заключение:

Овладяването на кризи при лица с психични разстройства и техните семейства, в дома им, с помощта на мобилни екипи, и предотвратяването на хоспитализация по спешност, когато е налице подкрепяща семейна среда, представлява основата на бъдещата деинституализация на тези лица. Икономическата себестойността на тази услуга е висока /456/, но все пак е по-ниска от тази на «преминал през психиатричен стационар болен» – 504.84лв. Психосоциалната ефективност обаче е неизмеримо по-висока от тази при хоспитализация по спешност в психиатричен стационар. Поради това, целесъобразно е да се промени нормативната база /наредбата за устройството и дейността на психиатричните диспансери/, за да се регламентира тази дейност и гарантира нейното финансиране във всички психиатрични диспансери, или бъдещите Центрове за психично здраве.

 Мобилната психиатрия на практика е спешна психиатрична помощ, изнесена в общността, реализация на био-психосоциалния модел на обслужване и.

     Прилагам:

1. ПРОГРАМАТА ЗА КРИЗИСНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ЛИЦА С ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА – “МОБИЛНА ПСИХИАТРИЯ”
2. Пакет с пълен набор от документи, необходими и използвани за реализиране на дейността на екипите в изпълнение на програмата за кризисни интервенции при лица с психични разстройства чрез мобилни екипи – Мобилна психиатрия

Всеки от Регионалните координатори изготви и предаде на д-р Христо Хинков доклад засвоята дейност и отчет и анализ на резултатите от работата на мобилните екипи за кризисни интервенции в своя регион.